電子申請を推奨しています。本様式を、市ホームページまたは「ふなばし市民力発見サイト」からダウンロードの上、お申し込みください。
登録後に変更があった場合、電子登録団体は「ふなばし市民力発見サイト」にログインし、変更箇所を修正することができます。

（様式１）　

※原則として、事務担当者の連絡先が公開となります。団体の代表者または事務担当者の連絡先のうち、必ずひとつは公開してください。
して

船橋市市民活動サポートセンター

裏面に続きます

船橋市男女共同参画センター　　　所長あて　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
市民活動サポートセンター兼男女共同参画センター利用登録申請書（変更届出書）
 兼　ふなばし市民力発見サイト登録申込書（変更届出書）	
　利用登録希望施設
（〇をつけてください）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	市民活動サポートセンター　　　　・　　　　男女共同参画センター	
市民活動サポートセンター利用規程（男女共同参画センターの利用を希望する場合は当該センター利用規程を含む）を遵守し、以下のとおり申請します。	
【団体基本情報】	
   　　（ふりがな）		会員数	
団体名		市内		名	
		市外		名	
   （ふりがな）						
代表者氏名	※公開		合計		名	
ふなばし市民力発見サイト情報発信規約、及び非公開希望を除く情報の公開に同意のうえ、情報発信会員として利用するため、ID・パスワードの発行を
（いずれかに○を記入→）		希望する		既会員
↓（会員№）	
		希望しない		
団体の活動目的と主な活動内容		センターで行う活動（具体的に記入）		
団体区分（いずれか１つに○）		NPO法人		市民活動団体・ボランティアグループ	
		町会・自治会		その他　　　（	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　	）	
規約の有無	□有り　□無し　※有りの場合ご提出ください。（任意）	団体設立年月	年　　　月　	
主な活動分野
（複数選択可）		保健、医療、介護、福祉の増進		スポーツの振興		食育、健康づくり		環境の保全・美化	
		社会教育・生涯学習の推進		動物愛護、植物保護		まちづくりの推進		防災・減災、災害救援	
		観光・特産品のＰＲ		地域の安心・安全活動		農林水産業・畜産業の振興		国際交流、外国人の支援	
		商工業の振興		子どもの健全育成、子育て支援		学術・文化・芸術の振興		情報化社会の発展、科学技術の振興	
		文化財・郷土芸能の継承		地域経済・商店街の活性化		音楽の振興		人権の擁護・平和の推進	
		男女共同参画社会の形成の促進		職業能力の開発・雇用機会の拡充		消費者の保護		ＮＰＯの支援	
	この活動分野にあてはまる場合は男女共同参画センターを利用登録できます。以下の関連分野に☑してください。	
	□人権　□福祉　□子育て・教育　□健康（からだ・心・性）　□労働　□自己啓発　□その他	
団体所在地又は代表者住所
及び連絡先※	〒		－		公開は○記入、
非公開希望は
×記入→		
	TEL		(		)		FAX		(		)				
	e-mail				
（ふりがな）	　	
事務担当者	　	
事務担当者
連絡先※	〒		－		公開は○記入、
非公開希望は
×記入→		
	TEL		(		)		FAX		(		)				
	e-mail				

（様式１　裏面）

【活動基本情報】
活動する地域	
活 動 地 域		船橋市内のみ		船橋市を含めた船橋市周辺地域	
		千葉県内全域		その他（		）	
船橋市内の
主な活動地域
（複数回答可）	　	 市内全域	
	南 部		宮本		湊町		本町		海神	
	西 部		西船		中山		塚田		法典	
	中 部		夏見		高根・金杉		高根台		新高根・芝山	
	東 部		前原		二宮・飯山満		薬円台		三山・田喜野井	
			習志野台		
	北 部		二和		三咲		八木が谷		松が丘	
			大穴		豊富		坪井		
　　　　活動の形態・ＰＲなど	
活動形態	活 動 日	毎週 　・　 第１週　 ・　 第２週 　・ 　第３週 　・ 　第４週 　・ 　第５週	
		月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝日	
		上記によらない場合は活動日数などを記入ください。（例：週１日程度）　　→	
	
	活動時間帯		時 ～		時　　・　 不定期　 ・　その他（		）	
	主な活動場所		
団体ＰＲ
実績など		
募集する会員・連絡方法	
募集対象	□会員　　　□ボランティア　　□賛助会員　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
連絡方法	□電話　　　□メール　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
募集条件・資格要件など　	
資格要件	□無し　 □有り	有りの場合、資格要件（			
募集定員	□無し　 □有り	有りの場合、募集定員（		）	
活動への対価	□無償　 □有償	有償の場合､金額・条件（		）	
会　　費	入会金	□無し 　□有り		円	年会費	無し ・ 有り		円	
	月会費	□無し 　□有り		円	その他	無し ・ 有り		円	
【会員募集情報】　（以下の欄は、会員募集をしている団体のみ、該当する項目にご記入ください。）