様式２（団体用）	管理者
記入欄	受付		№	
		処理経過							
情報発信会員登録申込書（登録情報変更届出書）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
ふなばし市民力発見サイト管理者　あて

ふなばし市民力発見サイト利用会員規約に同意し、次のとおり登録を申込みます（登録情報の変更を届け出ます）。
また、市民活動サポートセンターにおける情報提供に同意します。
※登録情報の変更の場合、情報発信会員の名称及び会員番号は必ず記入し、その他は変更箇所のみご記入ください。

登録情報（非公開）

下記の情報は、管理者がサイトの管理・運営、連絡及び発送などのために利用し、サイト上では公開されません。
　ただし、情報発信会員の名称及び代表者氏名（太枠内）は必ず公開となります。
　新規登録の場合、該当する項目を全てご記入ください。
ふ　り　が　な	　	
会員の名称
（団体名等）	　	
会 員 番 号		
代　表　者	ふ　り　が　な	　	
	氏　　　名	　	
	住　　　所	　〒　	
		　	
	ＴＥＬ（固定）	　	
	ＴＥＬ（携帯）		
	Ｆ　Ａ　Ｘ	　	
	メールアドレス	  	＠	 	
事　務　局	ふ　り　が　な	　	
	担 当 者 名	  	
	住　　　所	　〒	
		　	
	ＴＥＬ（固定）	　	
	ＴＥＬ（携帯）		
	Ｆ　Ａ　Ｘ	　	
	メールアドレス	　	＠	 	
	団体ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞURL		

プロフィール情報（公開）

以下の情報はサイト上で公開されます。公開可能な情報のみ記載してください。
　ただし、「公開する連絡先」の連絡者氏名及び連絡先は公開となりますので、連絡者氏名と１つ以上の連絡先を必ずご記入ください。
公開する連絡先	ふ　り　が　な	　	
	連絡者氏名	  	
	住　　　所	　〒	
		　	
	ＴＥＬ（固定）	　	
	ＴＥＬ（携帯）		
	Ｆ　Ａ　Ｘ	　	
	メールアドレス	　	＠	 	
	団体ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞURL		
船橋市内の
主な活動地域
（複数回答可）		 市内全域	
	南 部		宮本		湊町		本町		海神	
	西 部		西船		本中山		塚田		法典	
	中 部		夏見		高根・金杉		高根台		新高根・芝山	
	東 部		前原		二宮・飯山満		薬円台		三山・田喜野井	
			習志野台		
	北 部		二和		三咲		八木が谷		松が丘	
			大穴		豊富		坪井		
活 動 分 野
（複数回答可）		保健、医療、介護、福祉の増進		スポーツの振興	
		食育、健康づくり		環境の保全・美化	
		社会教育・生涯学習の推進		動物愛護、植物保護	
		まちづくりの推進		防災・減災、災害救援	
		観光・特産品のＰＲ		地域の安心・安全活動	
		農林水産業・畜産業の振興		国際交流、外国人の支援	
		商工業の振興		子供の健全育成、子育て支援	
		学術・文化・芸術の振興		情報化社会の発展、科学技術の振興	
		文化財・郷土芸能の継承		地域経済・商店街の活性化	
		音楽の振興		人権の擁護・平和の推進	
		男女共同参画社会の形成の促進		職業能力の開発・雇用機会の拡充	
		消費者の保護		ＮＰＯの支援	
		その他			
設立年月日	昭和　・　平成　・　令和　　　　　年　　　　月　　　　日 設立	
会  員  数	令和　　年　　月　　日現在	　　　　　名	
主な活動内容
および
主な活動実績		
団体ＰＲ		
活動形態	活 動 日	毎週 ・ 第１週 ・ 第２週 ・ 第３週 ・ 第４週 ・ 第５週	
		月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝日	
		上記によらない場合は活動日数などを記入ください。（例：週１日程度）
	
	活動時間帯	時 ～　　時	 不定期 ・ その他（　　　　　　　　　　　）	
	主な活動場所		
会員募集		募集している		募集していない	
入会方法		電話問合せ		Ｅメール問合せ	
		直接来訪		その他（　　　　　　　　　）	
①～ ④は会員を募集している場合のみ、ご記入ください。
① スタッフ会員（個人）
【活動内容例】事業やイベントの企画、運営	募集している  ・　募集していない	
資格要件	無し ・ 有り	有りの場合、資格要件を記入下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　）	
募集定員	無し ・ 有り	有りの場合、募集定員を記入下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　）	
活動への対価
（無償・有償の別）	無償 ・ 有償	有償の場合、金額等を記入下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　）	
会　　費	入会金	無し ・ 有り 　　 円	年会費	無し ・ 有り  　　円	
	月会費	無し ・ 有り 　　 円	その他	無し ・ 有り  　　円	
② 利用会員 （個人）
【活動内容例】事業やイベントへの参加や
提供するサービスを受ける会員	募集している  ・　募集していない	
資格要件	無し ・ 有り	有りの場合、資格要件を記入下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　	
募集定員	無し ・ 有り	有りの場合、募集定員を記入下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用時の費用
（無償・有償の別）	無償 ・ 有償	有償の場合、金額等を記入下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
会　　費	入会金	無し ・ 有り 　　　 円	年会費	無し ・ 有り 　　　円	
	月会費	無し ・ 有り 　　　 円	その他	無し ・ 有り 　　　円	
③ 賛助会員
【活動内容例】趣旨に賛同し寄付等により会を支える会員	募集している  ・　募集していない	
資格要件	無し ・ 有り	有りの場合、資格要件を記入下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　	
募集定員	無し ・ 有り	有りの場合、募集定員を記入下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
会費（個人）	入会金	無し ・ 有り 　　　円	年会費	無し ・ 有り 　　　円	
	月会費	無し ・ 有り 　　　円	その他	無し ・ 有り 　　　円	
会費（団体）	入会金	無し ・ 有り 　　　円	年会費	無し ・ 有り 　　　円	
	月会費	無し ・ 有り 　　　円	その他	無し ・ 有り 　　　円	
④ その他の会員 
【活動内容例】一時的に事業に協力する会員、サポーター	募集している  ・　募集していない	
会員の名称		
会員の役割
や活動内容		
資格要件	無し ・ 有り	有りの場合、資格要件を記入下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
募集定員	無し ・ 有り	有りの場合、募集定員を記入下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
活動への対価
（無償・有償の別）	無償 ・ 有償	有償の場合、金額等を記入下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
会　　費	入会金	無し ・ 有り 　　　 円	年会費	無し ・ 有り 　　　円	
	月会費	無し ・ 有り 　　　 円	その他	無し ・ 有り 　　　円　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　	
出前メニュー		
その他（備考）