様式１（個人用）	管理者
記入欄	受付		№	
		処理経過							

情報発信会員登録申込書（登録情報変更届出書）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

ふなばし市民力発見サイト管理者　あて

ふなばし市民力発見サイト利用会員規約に同意し、次のとおり登録を申し込みます
（登録情報の変更を届け出ます）。
※登録情報の変更の場合【登録情報（非公開）】の氏名・性別・生年月日まで必須項目となりますので必ずご記入いただき、その他は変更箇所のみご記入ください。
【登録情報（非公開）】
※管理者がサイトの管理・運営のために利用するため公開されません。
ふ　り　が　な	　	
氏　　　名	　	
生年月日	大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 令和　　　　年　　　　月　　　　日	
住　　　所	　〒　　　　－	
	　	
ＴＥＬ（固定）	－　　　　　　　－	
ＴＥＬ（携帯）	－　　　　　　　－	
Ｆ　Ａ　Ｘ	－　　　　　　　－	
メールアドレス	＠	
ホームページＵＲＬ	　	
※上記の登録情報は、管理者がサイトの管理・運営、連絡及び郵便物の発送などのために利用し、サイト上は公開されませんので、新規登録の場合、該当する項目を全て記入してください。

【プロフィール情報（公開）】　
※ サイト上で公開可能な情報のみ記載してください。ただし、太枠内は必ずご記入ください。
ふ　り　が　な	　	
氏　　　名	　	
誕　生　年	大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 令和　　　　　　年	
住　　　所	　〒　　　　－	
	　	
ＴＥＬ（固定）	－　　　　　　　－	
ＴＥＬ（携帯）	－　　　　　　　－	
Ｆ　Ａ　Ｘ	－　　　　　　　－	
メールアドレス	＠	
ホームページＵＲＬ	　	

活 動 分 野
（複数登録可）		保健、医療、介護、福祉の増進		スポーツの振興	
		食育、健康づくり		環境の保全・美化	
		社会教育・生涯学習の推進		動物愛護、植物保護	
		まちづくりの推進		防災・減災、災害救援	
		観光・特産品のＰＲ		地域の安心・安全活動	
		農林水産業・畜産業の振興		国際交流、外国人の支援	
		商工業の振興		子供の健全育成、子育て支援	
		学術・文化・芸術の振興		情報化社会の発展、科学技術の振興	
		文化財・郷土芸能の継承		地域経済・商店街の活性化	
		音楽の振興		人権の擁護・平和の推進	
		男女共同参画社会の形成の促進		職業能力の開発・雇用機会の拡充	
		消費者の保護		ＮＰＯの支援	
		その他			

船橋市内の
主な活動地域
（複数登録可）		 市内全域	
	南 部		宮本		湊町		本町		海神	
	西 部		西船		本中山		塚田		法典	
	中 部		夏見		高根・金杉		高根台		新高根・芝山	
	東 部		前原		二宮・飯山満		薬円台		三山・田喜野井	
			習志野台		
	北 部		二和		三咲		八木が谷		松が丘	
			大穴		豊富		坪井		
主な活動内容
および
主な活動実績	　	
わたしの市民力	　	
資格・技能	　	
所属・参加団体	　	
主な活動日	毎週 ・ 第１週 ・ 第２週 ・ 第３週 ・ 第４週 ・ 第５週	
	月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝日	
	上記によらない場合は活動日数などを記入ください。（例：週１日程度）
　	
主な活動時間帯	　　　　時 ～　　　時　　不定期 ・ その他（　　　　　　　　　　　　）	
主な活動場所	　	
その他（備考）	　	
※上記の情報は、情報発信会員登録時に発行される「情報発信ＩＤ・パスワード」で変更できます。